工伤事故调查笔录
调查时间：
年月日时分至时分
调查地点：
调查人：
记录人：
被调查人姓名：
性别：
年龄：
职务（工种）：
现工作单位：
电话：
身份证号码：
地（住）址：
调查情况（问、答或观察情况）：我们是
劳动保障
局工作人员，现就
受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答
我们提出的问题。
答：
问：你是
公司的员工吗？
答：
问：你是从什么时候来到
公司的，具体从事什么工
作？
答：
问：你与
认识吗？
答：
问：
受伤（死亡）的当天，你在现场吗？
答：
f问：
是
公司的员工吗？
答：
问：
是从什么时候来
公司工作的，具体从事什
么工作你清楚吗？
答：
问：
受伤（死亡）的当天，他是在上班还是在休息。
答：
问：你们与
公司签订过劳动合同吗？具体了
解
与公司签订过劳动合同吗？
答：
问：
公司给你们员工提供的劳动安全保护措施
有哪些，知道吗？
答：
问：
公司在劳动安全保护方面日常对员工有
哪些要求？有过专门的培训或讲解吗？
答：
问：请你详细叙述一遍
受伤（死亡）事故的经过。
答：
f问：以上所说是否属实？答：问：对上述情况还有无补充说明的？答：
调查人：（签名）被调查人：（签名）注：1、最后页应由调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每一页签名。2、上下页之间应加盖骑缝章。
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