青龙乡中学校
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表学校：姓名：性别：年月班级：民族：日出生日期：
特定疾病、特异体质或者心理异常状况：。家庭住址：联系电话：
学
生（签名）：
学生家长（签名）：填表日期：年秋
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