础治疗上进行，如有感染给予及时控制。RAAS阻滞剂是目前首先药物，但可能会出现急性肾功能减退，需要密切监视肾功变化。治疗组将在基础治疗的基础上加服缓衰口服液；对照组采用基础治疗治疗。药物使用方法符合国家法定标准。根据随机的原则，您有可能分配到任何一组，但不论您分为哪个组，都不会影响您的治疗。希望您为了医学研究，给我们配合，在治疗过程中出现任何异常情况，都会得到医生及时处理。您有权随时退出本研究，不会因为拒绝或退出研究而受到医生的歧视。患者承诺：我愿加入“缓衰口服液对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响”的研究，医生已经将有关事宜告诉我，我将严格遵守试验方案，与医生配合治疗，并按时复查。患者观察医师：研究者日期：200年见证人月日
f第2页
批准文号
随机号□□
药物编号□□
患者姓名拼音字母□□□□
就诊日期________月日年
首次就诊人口资料
一般资料姓名□□□□
性别□婚否□
男填1女填2职业□□邮编□□□□□□
出生日期：________
月日年
民族□□□籍贯：
病例来源：门诊□病房□
身高□□□cm血压□□□□□□mmHg蛋白摄入量□□□g天病史、治疗史、药物过敏史缺血性肾病初次诊断时间：治疗史：治疗药物西医治疗□
药物名称每日剂量
体重□□□kg心率□□□次分
体重指数□□□
年
月
日
中医治疗□
中西药□
家族史：
有□无□
亲属□□
药物过敏史：吸烟：有□无□□□支d。
观察医师签字：
日期：
年
月
日
f第3页
批准文号
随机号
药物编号
患者姓名拼音字母
就诊日期
首次就诊病例入组
□□
□□
□□□□
________
月日年
这位患者是否已经签署了患者知情同意书？是□日期：目前患有的其它疾病及用药
诊断诊断日期年年年年年年年年年年月月月月月月月月月月日日日日日日日日日日用药名称
否□
有□
剂量
无□开始日期年年年年年年年年年年月月月月月月月月月月日日日日日日日日日日结束日期年年年年年年年年年年月月月月月月月月月月日日日日日日日日日日
注意事项：1．给患者发放试验用药并交代服药方法，填写药品发放表。2．属患者按时服药并严格填写服药表，按时随诊，带回未服用药品。（另附：药品使用记录表）观察医师签名：日期：年月日
f第4页
批准文号
随机号
药物编号
患者姓名拼音字母
就诊日期
首次就诊病例入组
□□
□r