服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站
编号：2012143
宫内节育器放置手术知情同意书
经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育放置器手术。
受术者（或家属）签名：陈X
（家属关系本人）医生签名：谭X
X
日期：2012年10月12日
日期：2012年10月12日
f服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站
编号：2012143
宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因前○内“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
带器妊娠出血月经异常腰酸、腹痛、白带增多宫内节育器位置异常其他使用年限已满绝经半年以上
√计划妊娠○
希望更换其他避孕措施
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后37天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。
受术者（或家属）签名：李XX日期：2012年10月12日
（家属关系本人）医生签名：谭XX日期：2012年10月12日
f服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站
编号：2012143
高危标记：是、否√
宫内节育器放置√取出√手术记录表
姓名：陈X年龄：25岁职业：农民初诊日期：2012年10月12日家庭住址r