为
偶尔有异常经常有异常行为异常，
正常
行为，但不影行为，影响正响正常生活，常生活，需要不需要协助一定监护
需要完全监护
轻度异常中度异常
调适或监护
重度异常
0分2分6分10分
3沟
在交流中能理解准
提示下能听
通否互相理解确，表懂或进行简
表
达清晰单表达
达
能
力
反复提示才能部分听懂或简单表达
交流困难，
正常
不能理解和表达
轻度异常中度异常
重度异常
0分1分3分5分
判断评分参考值
参数项目三评估结论
f01分情绪行为正常25分情绪行为轻度异常
1评分总和2判断等级
614分情绪行为中度异常
15分或以上情绪行为重度异常
3结论备注
正常轻度异常中度异常重度异常
《评估表参数项目》
参数项目四：视觉能力（主要参数）
程度等级评估事项
正常
轻度障碍
中度障碍重度障碍
判断评分
有否视力障在正常在正常环境矫正后的视视觉功能丧
正常0分
碍，能否安环境下下需要协助，力仍低下，失，生活需轻度障碍3分视全照顾自己能安全才能安全照生活需要部要完全照顾
力
照顾自顾自己分照顾
中度障碍6分
己
重度障碍10分

判断评分参考值
0分
视觉能力正常
参数项目四1评分总和
评估结论
f3分
视觉能力轻度障碍2判断等级
6分
视觉能力中度障碍
10分视觉能力重度障碍
3结论备注
正常轻度障碍中度障碍重度障碍
《评估结论》
评估结论一：参数项目总分计算
参数项目生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
f正常0分
正常0分
正常0分
正常0分
评估分值
轻度依赖6分轻度缺失3分轻度异常1分轻度障碍1分中度依赖18分中度缺失9分中度异常3分中度障碍6分
重度依赖30分重度缺失15重度异常5分重度障碍50分分
生活自理能力评分参考值
评估分数总结
05分正常
1评估总分
617分
自理
日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。
1830分
半自理
日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。
2自理程度
31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。
正常自理半自理不能自理
结论备注
《评估结论核准》
f评估结论二：确认评估结论
评估小组意见：
经评估，该老人生活自理能力为
。
评估人员签字：
评估小组负责人签字（盖章）
年月日
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