附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
（编号：
）
申请人姓名：居住地址：
街道（镇）
居（村）委会
评估日期：
年
月
日
评估类别：首次评估复检评估持续评估
城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象
其他老人
评估结论：正常自理半自理不能自理
f湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
f申请人基本情况
一、个人资料
姓
名
身份证号
性
别
民
族
出生年月
婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□文盲□小学□初中
文化程度□高中□大专□本科及以上
年龄
原工作单位
户
籍
所在地
居住地址
月综合收入（元）
子女情况
街道镇
居村委会
路号室
街道镇
姓名
称谓
居村委会联系电话（或监护人电话）
路号室
工作单位
月综合
联系电话
收入（元）
二、目前生活状况
经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质□产权房
□租赁房
□廉租房
□私房
f●您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是
□否
帮助照料●如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：
既往病史
过敏的食物或药物
委托用药
f《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等级
评估事项
使用餐具将1饭菜送入口进腔、完成咀食嚼、吞咽等
步骤
正常独立完成
轻度依赖中度依赖重度依赖
判断评分
需要将食物送至床边完成
需要协助将食物切碎、搅碎后完成
完全需要喂食完成
正常轻度依赖中度依赖
0分1分3分
重度依赖5分
修饰、洗澡2等个人卫生
独立完成
能独立地在他人协助完全依赖他
正常0分
洗头、梳下完成头、洗脸、刷牙、剃须
人帮助完成轻度依赖1分中度依赖3分
等，洗澡需要协助
重度依赖5分
穿脱衣服
3穿衣
独立完成
送至床边，在部分协助
在指导下
下完成
自行穿脱
在完全协助下完成
正常0分轻度依赖1分中度依赖3分
重度依赖5分
4如厕、小便、独立完成如大便等厕及排泄
能表达排经常失禁，在便意愿，在协助下在床搀扶下如边排便厕
完全失禁，在床上排便
正常0分轻度依赖3分中度依赖6分
重度依赖10分
f站立、转移、独立完成
行走、上下5
楼梯等移动
借助较小在搀扶下完外r