附件
贵州省建设工程质量检测机构资质延期申请表
机构名称：填报日期：
贵州省建设厅制
f填表须知
一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。
本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
二、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。三、本表可在省建设厅网站（wwwgzjsgovc
）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。四、本表一式三份，省建设厅、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。
f一、检测机构法定代表人声明
本人
（法定代表人）
身
份证号码郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质延
期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行
为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情
况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设
行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
检测机构法定代表人：（签名）
（机构公章）年月日
f机构名称
机构地址
联系电话
传真工商营业执照
注册号注册资金计量认证证书号法定代表人
技术负责人
在编人员总数
中级职称人数仪器设备
总台（套）数工作面积（m2）
二、机构基本情况
设立时间
邮政编码
电子邮箱
发证机关
经济性质
发证机关
职务
职称
职务
职称
专业技术人员数
高级职称人数
仪器设备固定资产原值（万元）房屋建筑面积（m2）
f申请延期范围
地基基础工程检测□
建筑门窗幕墙检测□
建筑节能检测
□
室内环境检测
□
见证取样检测
□
主体结构工程检测□
钢结构工程检测□
建筑智能检测
□
设备安装工程检测□
备注
三、法定代表人基本情况
姓名
性别
出生年月
职务
职称
何时何校
何专业毕业
检测工作管理资历
办公电话
由何年何月
至何年何月
学历
像
片
移动电话在何单位、从事何工作、任何职、
受过何种奖励或处分
工作简历
f申报材料属实
本人签字：
年月日
四、技术负责人基本情况
姓名
性别
出生年月
职务
职称
何时何校
何专业毕业
检测工作管理资历
办公电话
由何年何月
至何年何月
学历
像
片
移动电话在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分
工作简历
f申报材料属实
本人签字：
年月日
f五、专业技术人员中具备注册资格人员情况
检测类别
检测内容
姓名
具备注册工程师资格人员情况或替代注册人员情况
注册证书号
职称
专业
学历
从事相关检测年限
实验员上岗证号
地基基础r