施记录与
求，制定工作实施计划并生部的《医院感染管理资料，缺一项，
落实。（025分）
办法》和《医院感染监扣025分。测规范》要求制定本院
的工作计划，组织实施，
有资料和记录。
现场抽考12名
医院感染管理科
或各临床医技门
医院感染管理科和各临
床医技门诊科室人员应诊科室人员对本
科、本岗位（医
6．相关人员知晓本部门、知晓本科、本岗位（医本岗位职责并履行。（025院感染管理质控组、监
院感染管理质控组、监控护士和
分）
控护士和医生、其他医
医生、其他医护
护人员）的医院感染管人员）职责的知
理职责和执行情况。
晓和履职情况，
缺一项，扣025
分。
1医院感染管理委员会
对医院感染管理科工作
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
和制度执行情况进行监
督检查。
现场查看医院感
1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实
2医院感染管理科对各临床医技门诊科室医院
染科和各临床医技门诊科室监督
情况的监督检查，定期召
检查与定期召开
感染管理工作和制度执
开专题会议，对感染管理行情况进行监督检查。专题会议资料，
现状进行分析，对存在问
缺一项，扣025
题有反馈及（025分）
改
进
措
施
。
3医院感染管理委员会和医院感染管理科每年
分。
至少召开2次专题会议
对感染管理现状进行分
f析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。
二十、医院感染管理与持续改进（总分：305分）
4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审标
准评审要点
评审细则
需提供资料
评审结果扣分原因
不得扣符合符
观察项分分项
合项
1医院感染管理科对上
级卫生主管部门检查中
发现的问题，及时整改，
现场查看医院感
并调整完善工作计划和
2．对上级主管部门检查中内容的记录。
染管理科和各临
发现的问题，及时整改，
床医技门诊科室
并调整完善工作计划和内
整改资料和整改
容。（025分）
2医院感染管理科对各效果，未落实一临床医技门诊科室检查
中发现的问题，及时整项，扣025分。
改，并调整完善工作计
划和内容的记录。
1医院有医院感染管理
委员会、医院感染管理
科、内、外、门诊片区
医院感染质控组、各临
【Ａ】符合“Ｂ”，并
床医技科室医院感染质
现场查看医院、
控小组。
医院感染管理科
和各临床医技门
1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足
2医院感染管理科人员配r