二十、医院感染管理与持续改进（总分：305分）
4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审标准
评审要点
评审细则
需提供资料
评审结扣分原因
果
符得扣分分合
项
不符
观察项合项
1有医院感染管理科。
【Ｃ】
2有医院感染管理专职
人员和各临床医技科
查文件或现场
1．有医院感染管理部门，室医院感染管理兼职查看考勤表，缺
配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人
人员，负责医院感染管理工作。
一项，扣
025
分。
为副高及以上专业技术
职称。（025分）
3医院感染管理科负责
人为副高及以上专业
技术职称。
医院感染管理委员会查医院感染管
2．有医院感染管理委员每年至少召开2次会理科或各科室
4．20．1．1会。至少每年召开两次工议针对本机构的医院查文件和会议作会议，有会议记录或会感染管理现状进行分资料或会议简
依据《医院感议简报。（025分）染管理办法》
析针对问题提出改进报，缺一项，扣建议督促解决落实。025分。
建立医院感
1医院感染管理科有医
染管理组织，
院感染管理专职人员，
负责医院感
负责医院感染管理工查医院感染管
染管理工作。3．科室有专兼职的医院作。
理科或各科室
（25分）感染管理质量控制人员。
文件或现场查
（025分）
2各临床医技门诊科室看考勤表，缺一
有医院感染管理兼职项，扣025分。
人员，负责医院感染管
理工作。
医院感染管理科根据
卫生部门的法律、法规
和规章建立医院感染委管理员会、医院感染
查文件和各项
4．有上述组织的工作制管理科、医院感染管理制度、职责资
度与职责。（025分）
专职人员、科室医院感料，缺一项，扣
染管理质控组、监控护025分。
士和医生、其他医护人
员的工作制度和职责。
f二十、医院感染管理与持续改进（总分：305分）
4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审标
准评审要点
评审细则
需提供资料
评审结果扣分原因
不得扣符合符
观察项分分项
合项
1医院感染管理科的工
作和质量与安全纳入医
院总体工作规划和质量
5．医院感染管理纳入医院与安全管理目标。
查医院和医院感
总体工作规划和质量与安
染管理科文件及
全管理目标。并依据上级
部门与医院感染的有关要2医院感染管理科按卫组织实r