团结新村街道慢性病工作活动实施方案
为了全面推动健康教育与健康促进，建立和完善慢性病监测系统，使慢性病工作在辖区范围内规范、有序、有效地开展，我街道结合实际，特制定本实施方案。
一、指导思想慢性病综合防治工作是街道卫生服务的重要组成部分，开展慢性病防治要围绕为辖区居民健康服务这个中心，以健康教育和健康促进为主要手段，以改善人群行为方式和防治技能为重点，坚持三级预防相结合的原则，开展多方位的服务，使街道慢性病综合防治工作能长期、健康、有效的开展下去。二、工作目标根据区疾控中心的要求和标准，在街道办事处的组织协调下，以社区为平台，充分利用社区卫生服务中心和辖区医院的力量，以行为干预和健康促进为主要手段，提高居民慢性病预防和控制水平，保障群众的健康。（一）建立领导小组和组织网络，制定工作方案，启动慢性病社区综合防治示范点创建工作和慢性病社区防治工作，开展辖区居民诊断，掌握辖区人群慢性病患病率、主要行为危险因素等，初步实施各项干预措施。（二）以社区卫生服务中心为依托对街道辖区内的人群建立
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f健康档案，同时进行慢性病高危人群筛查，并开展健康行为干预工作。
（三）以社区卫生服务中心为支柱对建立了健康档案的重点慢性病（高血压、糖尿病等）病人开展规范化随访管理，以掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。三、工作内容
（一）组织协调与发动。组织相关部门召开协调会议，主要包括区疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）、社区居委会等有关人员；明确各部门工作任务和职责，调动工作积极性；组织街道负责人、各社区居委会书记、主任、妇女专干等开展宣传，做好群众的组织发动工作，让辖区居民了解此项工作内容及益处，自愿参与，提高辖区居民的健康意识，营造良好的健康意识和支持性环境。
（二）技术培训。由区疾病预防控制中心和社区卫生服务中心负责对参与项目的工作人员进行专业技术培训。
（三）病例信息收集。1、以社区门诊首诊测血压，开展人群筛查等方式发现，确诊高血压、糖尿病管理病例。2、要求各社区进行入户调查方式，采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”，对辖区35岁以上居民进行体格检查，筛查高血压、糖尿病病人，纳入管理。入户调查工作内容包括：1调查内容。包括一般信
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f息，慢病病史及慢病知晓、治疗情况，个人史，体格检查（身高、体重、血压、血糖）等。2调查程序。询问调查身高体重r