血压血糖结果反馈。
（四）信息分类、整理、建档。社区卫生服务机构将所有进入管理的人群信息进行电子健康档案管理，将人群分为一般人群、慢病高危人群和患者三类人群进行规范化管理。
（五）行为干预。对慢病病人及患者进行行为干预。在干预时要考虑疾病实际情况和个体特殊需要，注意疾病防治和饮食、身体活动、限酒、戒烟等方面的指导。
四、人群管理（一）一般人群。结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。随访频度至少每年1次。进入管理1年后再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估。（二）高危人群。高危人群随访频度至少每半年1次。（三）病例。（1）高血压：一级病例每3个月随访监测1次，二级病例每2个月随访监测1次，三级病例每1个月随访1次。根据随访监测结果确定随周期，调整药物治疗方案，巩固和加强饮食、生活等指导。（2）糖尿病：糖尿病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访。在随访过程中如发现病情恶化或加重应及时转诊。
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f五、组织实施（一）加强组织领导。团结新村街道办事处负责组织领导协调工作；区疾控中心和社区卫生服务中心具体负责组织实施和培训、技术指导；各社区卫生服务中心负责辖区的具体工作，积极协调各社区负责人及相关工作人员，通过社区人群档案的建立和使用，加强社区人群的疾病预防控制和干预管理，增进社区人群健康水平。（二）具体工作安排。在区疾控中心和社区卫生服务机构原健康档案的基础上进行病例筛查。由街道办事处主任担任组长，街道办事处副主任和社区卫生服务中心大夫担任副组长，成员由社区书记和各社区卫生服务中心人员担任。（三）监督和检查。街道办事处对各实施单位的工作进行督导检查，确保按要求完成各项工作任务。
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