血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律，律齐。入院后给予特级护理，禁食禁饮。吸氧3Lmi
。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以10mlh输液泵中。首次记录中如何书写现病史：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等。
f住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。住院过程记录样例按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：21：00（脉搏呼吸血压，发热病人体温）患者自诉头晕头痛，通知值班医生×××查看病人后，遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。21：30自诉头痛头晕减轻，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：神志清楚合作，双侧瞳孔等大正圆3mm，对光反射灵敏，则以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更
f换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛r