全市建设工地安全文明施工专项整治自查整改评定表
（项目和企业自查用表）
工程名称建筑面积施工单位监理单位建设单位序号1自查整改内容
未在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍建筑起重机械（塔式起重机、施工
工程地址结构（类型）层次形象进度项目经理总监理工程师项目负责人自查整改验收情况
□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合
序号9
自查整改内容
按要求设置施工围挡
自查整改验收情况
□符合□不符合
作业区、生活区卫生管理责任得到落实，
2
电梯、物料提升机）操作人员取得特种作业操作资格上岗作业
10
施工机具材料按要求规整、码放
□符合□不符合□符合□不符合
345
作业人员进入施工作业区域，按要求佩戴安全帽施工现场临边、洞口设置安全防护
111213
施工现场进出道路进行硬化处理
进出道口设置有冲洗设施，并按要求使用安排专人对道口和进出车辆进行冲洗保洁，车辆不带泥上路施工裸露余土进行覆盖，颗粒材料入库
□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合
在建筑物出入通道口搭设安全防护楣施工现场已搭设的外防护脚手架按
□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合
6
要求挂设安全网，无严重破损
14
存放，采取防尘措施；无高空抛洒建筑垃圾导致扬尘污染
78
施工升降机楼层的层门按要求进行关闭
1516
“施工现场管理八个不准”按要求挂牌公布项目管理班子人员名单按要求上墙公布
临时用电线路无乱接乱拉，无拖地、□符合泡水现象□不符合
自查验收结论建设单位验收意见（签章）：
□合格
□不合格监理单位验收意见（签章）：
项目负责人：年月日
总监理工程师：年施工总承包单位企业验收意见（签章）：月日
施工总承包单位项目验收意见（签章）：
项目经理：年月日
企业负责人：年月日
说明：1、参建单位应认真按照“全市建设工地安全文明施工专项政治工作”要求，对施工现场安全文明施工情况举一反三进行排查；2、对本表格中自查整改内容应逐项如实填写，凡有一个单项内容为“不符合”的，自查验收结论即为“不合格”；3、项目参见各单位和施工企业应对自查整改结果负责，在验收意见栏中填写明确的自查验收意见，并由主要管理人员签字盖章，施工总承包单位企业验收意见应加盖企业公章；4、自查验收工作完成后，项目部应将本表和项目自查整治情况报告一并上报至所属建设行政主管部门备查。
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