碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（1）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（2）知情选择书和授权书门（急）诊病历书写内容及要求1急诊病历书写就诊时间应当具体记录到分钟。2门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。再次或多次入院记录1是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。2主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。代替入院记录和出院记录。培训地点：医生办公室
f4患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。代替入院记录和死亡记录。5首程病程记录、谈话签字等不能缺。首次病程录1应当在患者入院8小时内完成。2首次病程记录的内容包括病史特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划（具体、明确，避免套话）。3应由有执业师书写，4书写内容与入院记录相符。日常病程记录1主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。2科主任或具有副主任医师以上医师查房，每周1次3对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天r