附件3
姓名
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
性别
出生年月年月
学历
毕业学校
工作单位
医师资格证书编码医师执业证书编码
执业情况在职返聘
执业经历
参加工作时间
年月
相片
取得时间
年月
取得时间
年月
年执业范围
受到的表彰、奖励
良好
医
行为完成的政府指令性任务
师
记录
行
取得的科研技术成果
为
记
违反医疗卫生管理法规
录
不良和诊疗规范受到行政处
行为罚、处分情况
记录
发生医疗事故情况
完成工作数量
工完成工作质量
作
成
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□合格□不合格□
绩执业机构评定意见：
评
合格□不合格□
定
合格□不合格□
执业机构盖章
年月日
f考核机构复核意见：
考
执业机构评定意见：
核
职业
意
道德
见
考核机构复核意见：
评定
同意□不同意□
合格□不合格□
执业机构盖章
年月日
业务水平测评
考核结果
同意□不同意□□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查□患者评价和同行评议□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章
年月日
合格□不合格□
考核机构盖章
年月日
备注
注：1在选定的□内打“∨”。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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