延安市城镇职工
基本医疗保险门诊大病治疗项目申请表
申请日期：年月日
编号（）
姓名
医疗保险号
工作单位（盖章）
类别
病种
申请治疗时限
一、申请使用和确认药品
购药地点：
序
规格
申请
确认
药品名称生产厂商
单位单价
申请金额
确认金额
号
剂型
数量
数量
申请购药费用总金额确认购药费用总金额
￥：￥：
f二、申请检查治疗项目
治疗医院：
序号
申请项目
单次价格申请次数申请金额确认次数
确认金额
申请检查治疗费用总金额￥
确认检查治疗费用总金额￥
申请医疗费用合计总金额确认医疗费用合计总金额
主治医生所在医院及科室
万千百拾元角分￥：万千百拾元角分￥：
科室主任意见
签名：
主治医生意见签名：
年月日
年月日
专家组鉴定意见
组长签名：
市医保处负责人：
经办科室负责人：
年月日审核人：
说明：１、申请时携带以下资料：此表、住院病历复印件、门诊病历原件、诊断证明、检查化验单等资料。2、表中确认数量、确认次数及确认金额由专家组填写，参保人员不填写。3、医疗保险经办机构审批后，参保人员可凭此表就诊就医及结算报销医疗费。4、参保人员须在治疗和购药前审批，经审批后，按审批治疗项目和用药进行治疗的，其医疗费用可以报销；未按此规定审批的，医疗费用不报销。5、此表一式二份，申请人一份、医疗保险经办机构一份。
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