源性休克的护理流程图
评估:焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡;面色苍白、四肢湿冷,脉搏细速;尿量30mlh;收缩压106kPa80mmHg脉压差27kPa20mmHg;呼吸急促,有原发心脏病史。
初步判断
低血容量性休克
立即通知医生
紧急处理:1、去枕平卧位保暖;2、吸氧;3、保暖;4、迅速建立静脉通路;5、心电监护;6、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:1、血管活性药;2、强心药;3、糖皮质激素;4、维持水、电解质及酸碱平衡;5、病因处理。
监测:1、生命体征;2、意识、神志、面色;3、颈静脉及末梢循环;4、尿量;5、中心静脉压(CVP);6、血气分析。
保持舒适:1、避免过多搬动;2、休息,减少干扰;3、原发病的治疗。
f九、心脏骤停的护理流程图
评估:突然意识丧失或伴有抽搐;叹息样呼吸,呼吸停止;大动脉搏动消失,血压测不到;瞳孔散大,发绀明显;听诊心音消失;心电图:心室扑动与颤动,心脏停搏,心电机械分离,无脉搏的室速。
初步判断
心脏骤停
立即通知医生
紧急处理:1、立即扣击心前区;2、胸外按压;3、开放气道或人工气道、供氧;4、酌情直流电除颤;5、心电监护;6、建立静脉通路;7、床边特别护理。
确认有效医嘱并执行:1、抢救药物:肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等;2、配合完成点击除颤;3、积极治疗原发病,防治并发症;4、备临时起搏器;5、采用低温疗法,强化头部降温。
监测:1、心率,心律、心电图;2、血压、脉搏、呼吸、体温;3、意识、瞳孔、面色;4、尿量;5、血气分析;6、中心静脉压(CVP);7、末梢循环。
保持舒适:1、保持病室安静,减少探视;2、保持大便通畅,勿用力排便;3、少量多餐,忌饱餐;4、提供心理支持,重视病人的主观感受。
f十、异物窒息的护理流程图
评估:突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气;面色发绀。
初步判断
异物窒息
紧急呼叫医生
紧急处理:1、意识清醒者:立即让病人的头低到胸下水平,鼓励咳嗽,背部扣击法,腹部加压冲击法;2、昏迷者:立即将病人放置成水平卧位,腹部挤压法。
确认有效医嘱并执行:1、排出异物者立即给予吸氧;2、不能排出者:环甲膜穿刺,喉镜取异物,准备气管切开;3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。
监测:1、生命体征及意识水平;2、皮肤色泽;3、肺部体征。
f十一、急性左心衰护理急救流程图
评估:呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓,心率增快、双肺湿罗音
半卧位或端坐卧位双腿下垂高流量吸氧,2030酒r