附件1
填表人：企业名称企业类型法定代表人所属行业
企业职业卫生基本情况调查表
联系电话：联系人联系电话2010年以来每年职业病危害因素监测情况是否申报接毒人数男女接物理危害人数男女疑似职业病和职业病名称疑似职业病人和职业病人工作岗位接放射线人数男女填表时间：地址传真
配备职业卫生管理人员数
专
职
是否履行职业卫生三同时手续
兼企业总人数男女职业卫生体检人数男女接尘人数男女发现疑似职业病人数男女
职
职业病发病人数男女
说明：1所属行业是按附件2的行业分类填写；2是否履行职业卫生“三同时”是指企业在建时，是否按照要求，进行职业危害预评价并经过有关部门审核同意，职业危害防护设施是否与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，以及是否进行职业危害控制效果评价并经过有关部门验收合格。3企业类型是指中央驻晋、省属企业、港澳、外商投资企业、民营企业、其它企业
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