企业职业卫生基本情况调查表
一、一般情况
单位
名称
法人
联系电
代表
话
单位地址
行政区码单位组织机构代码邮政编码
建厂
全年总
全年总
（万元）
时间
产值
利税
企业特大型□大型一档□大型二档□中一型□中二型□
规模小型□其它□
企业国有□集体□股份合作□联营□有限责任公司□股
注册份有限公司□私营□港、澳、台投资□中外合资□外
类型商独资□其它□
行业
分类代
分类
码
职工
女职工
生产工
生产女
总数
数
人总数
工数
企业
部门专职人员（）人，兼职人
f职业卫生管理部门名称
员（）人联系电话
二、企业用工情况外地流动工人数（本
县以外）男女合计
本地农民工人数男女合计
正式合同工人数男女合计
三、作业工人接触职业病危害因素情况
生产工种所接触职业作业总人数是否有卫
车间（岗病危害因素方式总人女工生工程防
位）
名称
数数护设施
四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量
f序
物料名称
物料产量、消耗量备注
号
类别
（吨年）
五、职业病卫生工程防护设施
序设施名称及型号安装地点（车间、岗台运转
号
位）
（件）情况
数
六、个人防护用品配置及发放情况
车工种个人防护用品种类、名称套（件）使用情况
间（岗
数
位）
七、企业已开展的职业卫生工作内容1对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多
f选）①上岗检查□②在岗定期检查□③离岗检查□④没做过健康检查□2是否建立工人健康监护档案？①是□②否□3是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是□②否□4对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测□②企业自己检测□③其它□5是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是□②否□6企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是□②否□7新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是□②否□
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