上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：院（系）：姓名身份证号家庭住址手机专业：性别政治面貌学号：家庭联系电话入学前户口民族□城镇□农村邮编是否申请国家助学贷款学生本人申请签名：家庭经济困难情况调查□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异家庭类型□重病□务农
学生基本情况
学生家长或监护人申请签名：
注：1单亲指一方去世；2离异家庭注明对方抚养情况；3孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明
姓名家庭人口
年龄
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭人均年收入家庭经济状况
（元）。学生在本地受助情况：。家庭遭受突发意外事件：
。。。经办人签名：（加盖公章）年月日（区号）－
家庭遭受自然灾害情况：其他情况：家庭所在地民政部门名称：
民政部门通讯地址A家庭经济特别困难□B家庭经济困难□C家庭经济不困难□□□
邮编家庭经济困难认定
联系电话
民主评议
推荐档次
陈述理由
院（系）评议小组组长签字：年月日
同意评议小组意见。不同意评议小组意见。。
□□
同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见。。
认定意见
院系意见
调整为
院（系）工作组组长签字：年月日（加盖部门公章）
学校意见
调整为：
学校学生资助管理机构负责人签字：年月日
（加盖部门公章）
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