手术安全核查表
科别：患者姓名：麻醉方式：性别：手术方式：手术日期：手术开始前患者离开手术室前年龄：病案号：术者：麻醉实施前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□体内植入物□影像学资料□
患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□是□否□手术方式确认：是□否□实际手术方式确认：手术部位与标识确认：是□否□是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：手术医师陈述：是□否□预计手术时间□手术标本确认：预计失血量□是□否□手术关注点□皮肤是否完整：其它□是□否□麻醉医师陈述：各种管路：中心静脉通路□麻醉关注点□动脉通路□其它□气管插管□手术护士陈述：伤口引流□物品灭菌合格□胃管□仪器设备□尿管□术前术中特殊用药情况□其他□其它□患者去向：是否需要相关影像资料：恢复室□是□否□病房□ICU病房□急诊□离院□
其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
其他：
其他：手术医师签名：
麻醉医师签名：手术室护士签名：
麻醉医师签名：手术室护士签名：
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