农村亚健康人群中医保健方案农村亚健康人群中医保健方案亚健康人群
（乡，编号：）
一、一般情况
1姓名1姓名5职业7文化程度9身高1212平静时脉搏厘米2性别3年龄6主要兴趣爱好8现居住地（10体重次分13抽烟的情况1316听力是否下降牙齿是否光泽次分19是否感到易疲劳乏力1922是否常感心悸易激怒22公斤乡1111血压1414喝酒的情况是否耳鸣耳聋是否常口腔溃疡20。是否经常感冒20。村）mmHg岁4。婚否
15视力是否近视或远视17牙齿是否有松动18平静时呼吸21。21。是否头晕失眠健忘
二、中医体质测试：具体内容依据中医体质测试表中医体质测试：具体内容依据中医体质测试表）（三、目前健康状况目前健康状况
1自觉不适的主要症状有哪些1自觉不适的主要症状有哪些
2已经诊断的疾病有哪些2已经诊断的疾病有哪些
3主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、3主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反主要的病史应等）应等）
f4日常生活方式和行为习惯：日常生活方式和行为习惯：生活方式和行为习惯环境是否有污染或长期接触有毒物品饮食结构（摄入食盐、食糖、谷类、肉类、脂肪、食物纤维、蛋白质情况）
心情愉快或是情绪紧张起居是否无规律锻炼情况：经常锻炼（）久座（
是否常感压力大是否休息不足）缺乏体育锻炼（）
5个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关：个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关：
四、健康评估分析健康评估分析
1、健康状况有无异常：有（健康状况有无异常2、中医体质测试结果：中医体质测试结果：3、健康状况如有异常，异常情况：健康状况如有异常，异常情况：有异常营养和饮食状况运动和环境状况心理状况和性健康目前疾病治疗和预后潜在疾病分析）无（）
五、健康管理方案（请在括号内打“√”，可多选）
1、定期随访：无需（定期随访：
2、危险因素控制：戒烟（危险因素控制：减体重（目标）每两年（））每年（）每3个月（）锻炼（）作息时间（）））
健康饮酒（
）饮食（
）改善环境（
）心理干预（
3依据中医体质测试结果采用相应的食疗药膳和运动养生。3依据中医体质测试结果采用相应的食疗药膳和运动养生。（具体内容依据中医体质测试依据中医体质测试结果采用相应的食疗药膳和运动养生表）饮食卫生保健：（4、饮食卫生保健：卫生保健减少脂肪摄入量）控制肉类摄入量（）r