市医患纠纷人民调解委员会
调解卷宗
卷名：卷号：人民调解员：立卷人保管期限：备注：
调解日期：立卷时间：
f卷内目录
序号
文书名称
页号备注
医患纠纷人民调解申请书1
或医患纠纷人民调解受理登记表
2
医患纠纷人民调解调查记录
3
医患纠纷人民调解证据材料
4
医患纠纷人民调解记录
医患纠纷人民调解协议书或医患5
纠纷人民调解口头协议登记表
6
医患纠纷人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
f医患纠纷人民调解申请书
申请人姓名职业或职务单位或住址
被申请人姓名职业或职务单位或住址
医患纠纷简要情况
性别民族
年龄
联系方式
性别民族联系方式
年龄
当事人申请事项1、2、3、
医患纠纷人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请医患纠纷人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年
月
日
f医患纠纷人民调解受理登记表
年月日，医患纠纷人民调解委员会依当事人申请
（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解
、
之间的医患纠纷。
案件来源：①当事人申请②医患纠纷人民调解委员会主动调解
医患纠纷简要情况：
当事人（签名）：登记人（签名）：
医患纠纷人民调解委员会年月日
f医患纠纷人民调解调查记录
时间地点参加人被调查人记录
调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）
f医患纠纷人民调解记录
时间地点当事人参加人医患纠纷人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（患方）：
当事人（医方）：
医患纠纷人民调解员：
记
录
人：
年月日
f医患纠纷人民调解协议书
编号
当事人姓名
与患者关系
性别
民族年龄
职业或职务
联系方式
单位或住址
医疗机构名称
法人代表
性别民族年龄
职业或职务
联
系方式
单位或住址
医疗机构委托代理人姓名
性别年龄职业
或职务
联系方式
单位或住址
医患纠纷主要事实、争议事项：
f经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限本协议一式份，医、患双方当事人、医患纠纷人民调解委员会各持一份。当事人（患方）：当事人（医方）：医患纠纷人民调解员：记录员：
年
月
日
f医患纠纷人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名
与患者关系
性别民
族年龄
职业或职务
联系方式
单
位或住址
医疗机构名称
法人代表
性
别民族
年龄职业或职务
联
系方式
单位或住址
医疗机构委托代理人姓名r