籍或并持
国护照证件第
号。
亲属关系
家父
庭
成
母
员夫妻
姓名
现住址
是否有外国国籍
□是□否□是□否
□是□否
是否有外国永久居留权
□是□否□是□否
□是□否
子女
□是□否□是□否
其他需要说明事项
我谨声明，以上内容全部属实。如有不实，由此引起的一切责任，均由我本人承担。
申请人中文签名：
申请日期：
年
月
日
（如系监护人代签，请说明与申请人关系：
）
fr