特种设备安装改造维修告知单
施工单位：（加盖公章）告知书编号：
设备名称设备代码制造许可证编号设备制造单位全称设备安装地点施工单位全称施工类别安装□改造□维修□
型号（参数）制造编号制造日期
施工日期
许可证编号许可证有效期固话手机邮编
联系人地址使用单位全称联系人地址
电
话
传真邮编
注：1告知单按每台设备填写。2施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
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