庭住址
医疗机构法定代表人签字表
职务电话电话电话
签字
年月日身份证复印件：
人事关系所在单位
（身份证复印件上盖有单位印章）
（章）年月日
本医疗机构印章：
法人代表人印章：年月日
f医疗机构负责人任职证明
卫生计生委（局）：
兹证明
同志具备完全民事行为能力，
符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任
命（选举、选聘）拟在
担任
职务，是该医疗机构的负责人，按照规定代表医疗
机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）
上级主管部门（章）
年月日
注：另附负责人的任职文件和原任职务的免职文件。
f姓名
人事关系所在单位工作单位地址家庭住址
医疗机构负责人签字表
职务电话电话电话
签字
年月日身份证复印件：
人事关系所在单位
（身份证复印件上盖有单位印章）
（章）年月日
本医疗机构印章：
负责人印章：年月日
f提交文件、证件及上级卫生计生行政部门、接收意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
主要负责人签字：
送件人：
电话：
年月日
上级主管部门签署意见
接收人员意见
年月日章
ff核准变更登记事项
登记号：核准变更后登记事项
名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金资本单位：万元诊疗科目
床位牙椅备注：
主审人意见主管领导意见
局长核批
签字：年月日签字：年月日签字：年月日
f核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号：
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：
年月日
备注
fr