批准文号临兰卫医变字（）第号
医疗机构变更登记申请书
医疗机构名称
登记号医疗机构代码
法定代表人主要负责人
申请日期
年月日
章章
临沂市兰山区卫生和计划生育局制
f填表说明
一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。2、本申请表除法定代表人签字钢笔或签字笔、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。三、申请变更登记事项填写要求：9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。
f申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
主要负责人
所有制形式
服务对象
服务方式
合计：
合计：
注册资金资本
固定资金
流动资金
固定资金
流动资金
诊疗科目
床位牙椅备注：
f医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委（局）：
兹证明
同志具备完全民事行为能力，
符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任
命（选举、选聘）拟在
担任
职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表
医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）
上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
f姓名
人事关系所在单位工作单位地址家r