别
诊
原因
2周内随访，随
访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
年月日第月
1医生2家属3自服药4其他1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：
年月日第月1医生2家属3自服药4其他1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：

支天

两天

支天

两天
1每日2间歇
1固定剂量复合制剂
2散装药
3板式组合药
4注射剂
次
1无
□
2有____________
1无
□
2有____________
□
□□□□
1每日2间歇
1固定剂量复合制剂
2散装药
3板式组合药
4注射剂
次
1无
□
2有____________
1无
□
2有____________
□
□□□□
1出现停止治疗时间
年
月日
编号□□□□□□□
年月日第月
1医生2家属3自服药4其他1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：
年月日第月
1医生2家属3自服药4其他1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：

支天

两天

支天

两天
1每日2间歇□
1固定剂量复合制剂□
2散装药
□
3板式组合药
□
4注射剂
□
次
1无
□
2有____________
1无
□
2有____________
1每日2间歇□
1固定剂量复合制剂□
2散装药
□
3板式组合药
□
4注射剂
□
次
1无
□
2有____________
1无
□
2有____________
全程管理情况
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□应访视患者_____次，实际访视____次；
丢失□转入耐多药治疗□
填表说明
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___评估医生签名：___________
1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记
录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具
体划分为：001099表示居委会，101199表示村委会，901999表示其他组织；后面5位数
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字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制
定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支／天”斜
线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白
酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5药物不良反应：如果患者服用抗结核r