复诊。（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程
辖区内前来就诊的居民或患者
如发现以下症状或体征：1慢性咳嗽、咳痰≥2周；2咯血、血痰；3其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。填写“双向转诊单”1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
接到上级专业机构管理肺结核患者通知
图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图
72小时内访视患者1确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4告诉患者出现异常时及时就诊。572小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
图2肺结核患者第一次入户随访流程图
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1检查有无危急情况
患者是否有意识改变？
是否有呼吸困难？是否有紫绀？是否咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？刺激性的干咳吗？出现少尿无尿吗？是否有严重的皮疹？是否视物模糊？是否皮肤瘙痒、皮疹2其他不能处理的危险疾病3检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理
评估上次随访到此
次随访期间症状
评估并存的临床症状及用药史
评估并记录最近一次各项检查结果
评估患者生活方
根据评估结果进行分类
式，包括吸烟、
干预
饮酒
评估患者服药情
况
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况
无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重
出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药
其他原因引起的患者未按医嘱服药
继续督导服药
好转
立即通知上级机构并转诊，2周内随访
对患者强化健康教育
告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊
出现哪些异常时应立即就诊
填写随访服务记录表
图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、服务r