抢救经过、死亡时间具体到分钟死亡病例讨论记录内容符合规定，在患者死亡一周内完成知情同意书辅助检查1手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书5选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书10住院期间检查报告单完整无遗漏1严禁涂改、伪造病历记录书写基本原则5医疗记录与护理记录内容相一致8病历内容应客观准确不得互相矛盾
无麻醉记录
单项否决13
出院（死亡）记录
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
单项否决14
缺死亡病例讨论记录手术、麻醉、、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单有涂改或伪造行为医疗记录与护理记录内容不一致病历中记录内容互相矛盾
单项否决15单项否决16单项否决17单项否决18单项否决19单项否决20单项否决21
说明：1终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历7690分，丙级病历75分；2表中所列单项否决项共计21项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分；3每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
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