住院病历质量评价21条单项否决用表
科别：＿＿＿＿＿项目分值与检查要求病案号：＿＿＿＿＿住院医师：＿＿＿＿＿扣分标准无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决序号单项否决1单项否决2
入院记录首次病程记录上级医师首次查房记录疑难或危重病例会诊记录及有创操作记录
3入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成1首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
1上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决3
3按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见6普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成况9有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成13抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。15交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成2择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录；
单项否决4
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成无死亡抢救记录（放弃抢救除外）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同择期中等以上手术无术前讨论记录
单项否决5单项否决6单项否决7单项否决8单项否决9单项否决10单项否决11
病程记录
7手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、无手术记录或未在患者术后24术前诊断、术中诊断、手术名称手术者小时内完成及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术中出血及输血、
单项否决12
f标本等情况
8麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、r