贵州省建设工程安全施工措施备
工程项目编号：
案
表
第号
建安监
工程名称：
建设单位：（章）
施工单位：（章）
监理单位：（章）
贵州省建设工程安全监督管理总站监制
f填表说明
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（原件备查）；盖企业公章2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；盖企业公章4、监理单位资质等级证书复印件；盖企业公章5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划；6、安全防护、证明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；盖企业公章8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急求援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）1
f一、工程概况
表1工程名称工程地址建筑面积总高度总层数计划开工日期各方主体单m层工程造价
安全防护文明施工措施费用
万元万元
结构类型跨度地上地下计划竣工日期年月日m层层
年
月
日
位
名
称
资质等级及负责人联系电话资质证书号
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
勘察单位施工单位安全生产许可证编号2
f二、法定代表人委托责任人任命书
表2根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建建设单位本栏由项目各责任单位填写设计单位年月日根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派电话：单位（章）为项目设计负责人（证书编号：）。法人代表（章）设工程安全生产负责，并指派）单位（章）法人代表（章）为项目负责人（电话：
年
月
日
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派为项目负责人（证书编号：施电话：），指派为项目专职安全员（工单证书编号：电话：）。位单位（章）法人代表（章）年月日
根据《建设工程安全生产管理条例》r