附件3
山东省放射诊疗校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：
年
月
日
山东省卫生厅制
f填写说明
1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构。2、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。3、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要
负责人姓名。4、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。5、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。6、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。10、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋
体小4号字，英文使用12号字）：①、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；②、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；③、校验周期内放射诊疗工作总结；④、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；⑤、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；⑥、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；⑦、放射事件发生与处理情况。11、本申请表一式二份。
f放射诊疗校验申请表
医疗机构名称
地址
法人代表
邮编
联系人
电话
传真
许可证编号
放射工作人员数
1
有效期
年
月
放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
许
PET影像诊断□
可
CTPET影像诊断□
项
SPECT影像诊断□
目
γ相机影像诊断□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
日至
年
月
日
钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断
X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断
牙科X射线影像诊断□
1、《放射诊疗许可证》正、副本；
□
2、放射诊疗校验现场审核表；
□
提3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；
□
交4、校验周期内放射诊疗工作r