社区卫生服务站设置申请书
申请单位：
（章）
法定代表人：
（章）
主要负责人：
（章）
申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站
地址：
联系电话：
邮政编码：
填表日期：
年月日
１
f——————填好后请复制3份送交市卫生局妇社处—————
医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗
所有制形式：
（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）
机构性质：囗营利性、囗非营利性
注册资金：
（万元）
服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他
服务项目：
房屋建筑面积：

设置床位：
张
职工人数：
人
核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：
２
f法定代表人资料：
姓名
专业
职务
性别职称
出生年月学历
主要负责人资料：
姓名
专业
职务
性别职称
出生年月学历
一、机构设置
（一）服务半径
公里，覆盖
平方公里，
服务范围是
；
二有（无）示意图：
囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。
３
f（三）站服务常住人口为
人。
二、基本设施
（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积
。
为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、
囗预防接种室、囗健康信息管理室
其他科室有：
等。
四社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：
。
（五）已获得
、
定
４
f点医疗保险，并有（无）
《湖南省基本医疗保险药品
目录》规定的常用药品和急救药品。
三、人员配置
人员类别
从事主要经全科
工作医师培
坐诊公卫
训（人）
人人
执业注册地点
本站其他（人）（人）
一、执业医师类
人
其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；
执业助理医师人；
2、中医类中级以上（含中级）职称人
５
f中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人
二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人
三、其他：
６
f人员类别
三、公卫及其他人员情况
姓名
性年专业职称
别龄学历
培训情况
妇幼专（兼）干
防疫专（兼）干
健教专（兼）干
慢病管r