社区卫生服务站设置申请书两篇
篇一：社区卫生服务站设置申请书
申请单位：
（章）
法定代表人：
（章）
主要负责人：
（章）
申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服
务站
地址：
联系电话：
邮政编码：
填表日期：
年月日
——————填好后请复制3份送交市卫生局妇社处—————
医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗
所有制形式：
（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）
机构性质：囗营利性、囗非营利性
注册资金：
（万元）
服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他
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f服务项目：
房屋建筑面积：

设置床位：
张
职工人数：
人
核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：
法定代表人资料：
姓名
性别
出生年月
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f专业
职务
职称
学历
主要负责人资料：
姓名
性别
出生年月
专业
职务
职称
学历
一、机构设置
（一）服务半径
公里，覆盖
平方公里，服务范围
是
；
二有（无）示意图：
囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。
（三）站服务常住人口为
人。
二、基本设施
（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积
。
为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接
种室、囗健康信息管理室
其他科室有：
等。
四社区卫生服务站常用设备：
囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片
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f灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设
备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭
菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯
设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备
其他设备：
。
（五）已获得
、
定点医疗保险，
并有（无）
《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药
品和急救药品。
三、人员配置
人员类别
一、执业医师类人其中：1、西医类高级职称人；
从事主要工执业注册地
经全科
作
点
医师培
坐诊公卫本站其他
训（人）
人人（人）（人）
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f人员类别
姓名
性年别龄
专业学历
职称
培训情况
中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上（含中级）职称人中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其他：
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