电动自行车登记业务申请表
申请人信息栏
电动自人行车所有人代理
姓名名称邮寄地址手机号码姓名姓名手机号码固定电话邮政编码
申请业务事项
号牌号码车辆编号品牌型号□注册登记□变更登记□变更电动自行车所有人姓名名称□共同所有的电动自行车变更所有人变更登记□住所在市辖区内造移变更后信息□注销登记□牌证申请□转移登记
申请事项
邮寄地址：邮政编码：联系方式：
□变更联系方式
□变更车身颜色□变更身份证明名称号码申请原因及明细牌证申请□补领号牌□换领□补领行驶证□换领□污损□其他□污损□丢失□其他□灭失□丢失□灭失
电动自行车所有人（代理人）签字：
电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
年月日
f填
表
说
明
1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体工整，不得涂改；2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”，各栏目只能选择一项；3、“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的地址；4、“电动自行车”栏的“品牌型号”项目，按照车辆的技术说明书，合格证等资料标注的内容填写；5、“电动自行车所有人（代理人）签字”栏，属于个人的，由电动自行车所有人签字，属于单位的，盖单位的被委托人签字。由代理人代为办理的，电动自行车所有人不签字，由代理人或者代理单位的经办人签字，填写姓名名称、手机号码。
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