电动自行车登记业务申请表
申请人信息栏
电动自人行车所有人代理
姓名名称邮寄地址手机号码姓名姓名手机号码固定电话邮政编码
申请业务事项
号牌号码车辆编号品牌型号□注册登记□变更登记□变更电动自行车所有人姓名名称□共同所有的电动自行车变更所有人变更登记□住所在市辖区内造移变更后信息□注销登记□牌证申请□转移登记
申请事项
邮寄地址:邮政编码:联系方式:
□变更联系方式
□变更车身颜色□变更身份证明名称号码申请原因及明细牌证申请□补领号牌□换领□补领行驶证□换领□污损□其他□污损□丢失□其他□灭失□丢失□灭失
电动自行车所有人(代理人)签字:
电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
年月日
f填
表
说
明
1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔,字体工整,不得涂改;2、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”,各栏目只能选择一项;3、“邮寄地址”栏,填写可通过邮寄送达的地址;4、“电动自行车”栏的“品牌型号”项目,按照车辆的技术说明书,合格证等资料标注的内容填写;5、“电动自行车所有人(代理人)签字”栏,属于个人的,由电动自行车所有人签字,属于单位的,盖单位的被委托人签字。由代理人代为办理的,电动自行车所有人不签字,由代理人或者代理单位的经办人签字,填写姓名名称、手机号码。
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