西北大学学生派出申请表
推荐学院、系（章）：______________
申请院校国别：申请院校名称：项目类型：□非学位交换□攻读学位项目姓名籍贯民族外语语种（一外）所在院、系学号本人身份家庭住址联系电话常用EmailQQ号码兴趣特长所受奖励（可附复印件）□政治素质、思想品德合格□身体健康，具有良好的心理素质和适应能力申请资格□就读期间平均成绩在75分以上□专业成绩排名在本年级的前百分之三十□雅思或托福成绩优异□上述情况属实所在院系审核、推荐意见□优先推荐□同意推荐□不予推荐手机□在校本科生□在校研究生邮政编码水平性别出生日期政治面貌二外所学专业水平贴照片处
相关负责人签字：日期：
学生导师意见
导师签字：日期：申请日期：年月日
申请人签字：
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