附件三：
临床试验研究医院联络情况记录表
基地专业
地区
医院名称
临床科室临床主要联系方式主任负责人
联系方式
科研处药理基地负责人
联系方式
临床联系状况
f（
）期临床试验用药品使用记录表
临床试验单位：药物编号患者姓名负责医师发药日期药品发放发药数量发药人领药人
试验中心编号：□□药品回收退药日期退药数量收药人
备注
f药物编号
患者姓名
负责医师
发药日期
药品发放发药数量发药人
领药人
退药日期
药品回收退药数量
收药人
备注
f附件二：临床试验用药品数量预估表
目的：
需要日期：药品名称剂型临床用法用量治疗周期病例数总数量费用备注
试验药品：
对照药品：
项目负责人：
主管：
日期：
年
月
日
f药品名称中心号药物编号缺项超窗项
期临床研究数据质疑表（（）期临床研究数据质疑表（质疑问题非正常项
中心名称回答
）签名
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