湖州市中心医院药物临床试验机构登记、记录表格
版本：10
编号：JGBG009
药物临床试验专业组申请表
试验项目名称临床试验批件号药物类别临床试验总例数申办单位监查单位适应症试验计划项目是否已阅读试验相关资料现有临床病例数是否能满足该研究计划要求主要研究者项目协调员或QA药品及相关资料管理员专业组目前在研项目情况项目名称适应症协调研究者试验进度（入组例数总病例数）是□□否□□试验方案预计姓名：姓名：姓名：例纳入，时间需月内容专业组在研项目中是否有与该研究相同的适应症类本机构承担例数试验分期本专业承担例数期
申请理由：
专业组组长（签名）机构审批意见
日期日期
第1页共2页
f湖州市中心医院药物临床试验机构登记、记录表格
版本：10
编号：JGBG009
第2页共2页
fr