一例手术病人使用气压止血仪引起医源性皮肤损伤的根本原因分析第一阶段：进行RCA前的准备一、小组成员：组长：曹军香成员：许淑云、陈静、林艳芬、袁芳、李小玉、蔡运华二、情境简述：一例术病人使用气压止血仪引起医源性皮肤损伤，导致病人疼痛5天。三、收集事件相关信息：收集的信息包括访谈主管麻醉医生、当班护士、外四科护士长、主刀医生的谈话记录、护理不良事件报告单、手术护理记录单、气压止血带使用流程、气压止血带。四、时间线及流程图病例介绍：XXX、男、44岁、因右第一、二足趾完全离断伤于2015年6月11日11：45由外四科用平车送手术室在腰硬联合下行右第一、二足趾清创血管移植再植右内踝取血管右第三足趾伸肌腱修复石膏托外固定术。11：45护士甲接病人入手术室12：00完成腰硬联合麻醉12：05护士甲用棉纸在患者右大腿中上13处围绕2周，绑上下肢气压止血
带，绷带缠绕4周固定，调至压力为55KPa使用气压止血带进行止血，12：15手术开始12：05使用气压止血带2小时05分，每隔1小时放气10分钟，在放气期间14：30护士甲对右大腿绑止血带处进行皮肤按摩14：30护士乙接班，接班时查看气压止血带使用情况，止血带无松动、滑脱14：30使用气压止血带2小时30分钟，每隔1小时放气10分钟，在气压止
f17：30血带使用间隔时间内护士乙查看右大腿处与气压止血带使用情况正常
17：30护士丙接班，接班时查看气压止血带使用情况，止血带无松动、滑脱17：30使用气压止血带5小时50分钟，每隔1小时放气10分钟，在气压止1：00血带使用间隔时间内护士丙查看右大腿处与气压止血带无松动、滑脱1：00护士丁接班，接班时查看气压止血带使用情况。1：00使用气压止血带1小时20分钟，隔1小时放气10分钟，护士丁查看2：30右大腿处与气压止血带无松动、滑脱。2：30手术结束，护士丁排气气压止血带，松开，查看病人皮肤情况，见右
大腿中上使用气压止血带四周皮肤有6条约0534MM的散在小水泡。护士丁报告手术医生，护士长。2：40平车送病人回病房，护士丁与病房护士对皮肤异常处作重点交班。第二阶段：找出近端原因原因之一：手术时间长达14小时30分钟，使用止血带的时间长达12小时30分钟。原因之二：显微镜下手术，病人不能动。原因之二：手术时间长，护理人员接班人数多。原因之四：在止血带放气期间，护理人员未松开止血带进行按摩，再重新绑定。原因之五：止血带的宽度不符合要求，使用的棉纸不平整，有皱折。气压止血带r