表1受理编号：
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
大药房
申请人：

填报日期：
2015年01月20日
受理部门：
受理日期：
年
月
日
f填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。
f企
企业名称注册地址仓库地址经营范围法定代表人（或企业负责人）
业
无
基
本
情
况
隶属单位经济性质经营方式无个人独资零售
大药房
中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗、血液制品）职务处方审核员质量管理员验收员中药饮片调剂员4年技术职称学历执业药师本科初级中药士大专
质量负责人

职
务
技术职称学历
从事药品质量管理员经营管理工作年限联系人从事质量管理、验收、养护人员总数1电话
执业药师或技术职称
初级中药士
邮政编码药学技术人员数

人员情况
职工总数
执业药师1
主任药师无
副主任药师无
主管药师无
药师无
药士1
其它2
4
仓储设施设备
计算机（台）配备总量21111
设施设备
购进记录用无入库验收用销售记录用出库复核用
f表2受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：药房
填报日期：2015年01月20日
受理部门：
受理日期：
年
月
日
f填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
f企业名称地址
大药房邮编
经营方式
零售开办时间
经营范围职工人数处方审核员验收员中药饮片调剂员验收员中药饮片调剂员
中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗、血液制品）4执业药师或技术职称执业药师或技术职称执业药师或技术职称传真上年销售额（万元）无
经济性质法定代表人企业负责人企业质量负责人
个人独资

职务
执业药师

职务
初级中药士
质量管理员

职务
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