签查询、核对。章
过信息核对系统，对所填在地村委会
资料进行查询、核对。
（居委会）
意见
单位名称：
手写签名：
学生家长或监护人手写签
（加盖公章）
名：
年月日
年月日
年月日
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f□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）
学生家庭所在地乡（镇）或街道意见
经办人手写签名：
单位名称：（加盖公章）
年月日
乡（镇）或街道信息
详细通讯地址邮政编码
联系电话（区号）－
注：1本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，必须到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖两个章后，连同相关证明材料交到学校。2家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3选择性项目必须填写。4斜体字在填写时请删除。5涂改无效。
第3页共3页
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