附表12
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校
年级
班别（专业）
院（系）（高校学生填写）
宿舍（高校学生填写）
学（籍）号
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村
家庭人口数
家庭成员在学人数
学
生
1建档立卡贫困户成员□是□否2特困供养人员□是□否3最低生活保障家庭成员户□是□否
基
本家庭情况4特困职工子女□是□否5低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
情
况
6孤儿□是□否7父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8父母一方抚养□是□否
9享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1残疾□是□否
2患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍地址邮政编码住房情况
姓名
省（自治区）
市
联系电话
□自有□租赁□其他
与学生
年龄
工作（学习）单位
关系
县（市、区）
镇（街道）
（门牌号）
家庭人均年收入
（人民币元）
购车情况联系电话
□无车□小轿车□货车□农机车
从业情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
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f家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2离退休金、基
本养老金、基本生活费、失业保险金；3继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4存款及利息，
有价证券及红利、股票、博彩收入；5经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；
6赡养费、抚扶养费；7自谋职业收入；8其他应当计入家庭的收入）。
影响学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）
。
家庭
经济
状况（如无以下情形，只需填写“无”）：
有关
信息家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）
。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）
。
其他情况：（时间、人员）
。
本人保证所填资
本人是
同
□情况属实□情况不属实
料真实，并同意授权民学的（□父亲□母亲□监护
□其他（补充相关内容）
政部门通过信息核对人），该同学所填资料真
系统，对所填资料进行实，同意授权民政部门通学生家庭所经办人手写签名：
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