□（四）上一校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；□（五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件；□（六）5万元以上的验资报告。
保证书
本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
保证方：法定代表人（签名）
医疗机构（公章）
8
f卫生窗口初审意见
初审人（签字）：
股室负责人意见：
年月日
领导意见：
签名：年月日
签名：年月日
9
f核准登记事项
执业许可证登记号：
批准日期：
年
月
日
有效期：
年
月
日至
医疗机构名称
第一名称：第二名称：第三名称：
地址：
年
月
日
邮编：□□□□□□
法定代表人：主要负责人：经营性质：注册资金（资本）：
所有制形式：医疗机构类别：职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
床位数：
牙椅数：
诊疗科目：
10
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