别□男□女专业
职称
占地面积m2建筑面积建筑面积中m2业务用房面积m2
资金总计
万元
固定资金万元
流动资金
万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
核准的诊疗科目：
牙科诊椅数
3
f备注
职工总数
主任医师医生
其中卫生技术人员数副主任医师主治医师
行政后勤人员数
住院医师
医士
药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师人员
检验主任检验师副主任检验师主管检验师人员
检验师
药剂士
检验士
护理主任护师副主任护师主管护师护师
护士护理员
人员
放射主任技师技术人员工程高级工程师技术人员
研究研究员
副主任技师工程师副研究员
主管技师
技师技士
助理工程师技术员
助理研究员实习研究员
人员教学
教授
副教授
讲师
助教
人员财务高级会计师
会计师
助理会计师会计员
人员管理人员营养士
营养师助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
4
f乡村医生
人员情况
村卫生员
仪器设备情况
名
称
数量名
称数量
（1）伽玛刀
（10）r照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
大（4）头部CT型
仪器
（5）钻治疗机
设
备（6）加速器
（7）500mAX光机
（8）800mAX光机
（9）1000mA以上X光机
（12）腹腔镜（手术用）
（13）碎石机
（14）彩色多普勒成像仪（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（16）血液透析机
（17）环氧乙烷消毒设备
普通设备
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
5
f上一年度业务工作概况
门诊诊急诊诊入院病床位周服疗人次疗人次人人次转次数务量
出院者平床位使家庭病床均住院日用率（张）
出诊人次
收入来源（万元）
国家拨款经常性拨款专款
业务收入分类（万元）
药品费
检查费
业务
集
捐
贷
其
收入
资
款
款
它
手术费住院床位挂号费费
诊查费
其它
人员开支
支出（万元）
基本工资
奖金补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）
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f□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理
□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理
□营养膳食管理
计算机
应用□财务管理
□科研项目管理□人事管理
□后勤管理□其他
提交资料和上级主管部门意见
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f申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）□（一）《医疗机构延续注册登记申请书》；□（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；□（三）上一年度工作总结；r