申请号：申请日期：
医疗机构延续注册登记申请书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期
年
月
日
1
f填写说明
1本申请书用于医疗机构执业许可延续申请；2附表142医疗机构代码按照卫统发1991第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表142录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个。4表142所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表142服务对象填写要求同4。6附表142法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7附表143在每项空格中填写相应项目的人数。8附表143管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表143康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10附表144普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11附表145出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数出院人数
12附表145平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医闻费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13．附表145平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14．附表145出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日
15本申请书一式二份，下载时双面打印。
医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记内容填写）
2
f医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他
隶属关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属
（8）村属（9）其他


主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员
（
）
医疗机构地址
邮下编码□□□□□□电话
传真
姓名
性别□男□女
法
定出生年月
专业
代
表职务
职称
人
最高学历
姓名主要出生年月负责职务人
最高学历
性r