自动扶梯和自动人行道自查记录表
记录编号：第1页共2页
设备注册代码设备使用单位设备使用地点制造（改造）单位维保单位出厂编号安装（改造）日期设备名义速度技术参数倾斜角°ms
下次检验日期
使用单位设备编号型号
提升高度使用区段长度
m
输送能力
Ph
发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）：
维保单位（盖章）：维保单位自查人员：
使用单位确认（盖章）：
自查日期：2015年
月
日
f记录编号序号抽查项目抽查内容11安全管理机构的设置或管理人员的配备12设备注册、变更或停用情况1使用管理13档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）14维保合同签订情况2维保管理21定期保养记录22维修、急修记录31主开关有效性3456驱动与转向站相邻区域扶手装置和围裙板梳齿与梳齿板32紧急停止装置标识及功能有效性33润滑情况41防护挡板51自动扶梯防攀爬设置情况52防夹装置（毛刷）设置及其完整性61梳齿缺失、啮合间隙71扶手带入口保护72梳齿板保护73超速保护74驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护75梯级或踏板的下陷保护76梯级或踏板的缺失保护77驱动链断链保护装置78附加制动器功能有效性79非操纵逆转保护8910检修装置标志运行检查81检修控制装置的操作91出入口安全警示标志101速度偏差102扶手带的运行速度偏差103空载向下运行制动距离11其他项目在抽查中发现的明显的严重影响设备的安全运行不符合项目
第2页共2页自查结果处理措施
7
安全装置
mm
填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏注：以上内容为自查最低要求。
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