编号：QJM21002
自动扶梯和自动人行道自检报告
使用单位自检单位自检日期报告编号
无锡市金马机电工程有限公司
f设备名称使用单位地址使用单位联系人设备使用地点使用单位代码安全管理人员制造单位规格型号维护保养单位联系人梯种额定速度
使用登记编号联系电话使用单位设备编号制造日期产品编号联系电话设备型号输送能力电机功率倾斜角
自结
检论
该电梯按照TSGT50012009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT70012009《自动扶梯和自动人行道监督检验规则》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。检验：审核：维保单位（盖章）日期：
使用单位资料自查表
项目文件资料内容1使用登记资料，内容与实物相符见证材料使用注册登记表制造资料监督检验报告和定期检验报告使用单位资料2安全技术档案日常检查与使用状况记录应急救援演习记录；审查结果
3以岗位责任制为核心的扶梯运行管理规章电梯运行管理规章制度制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、扶梯钥匙使用管理制度等4与取得相应资格单位签订的日常维护保养维保合同编号：合同维保期：年月日～5和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员姓名：管理人员证号：
年月日
自查结论：经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT70012009《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》的规定。
安全管理人员（签名）：
使用单位（盖章）
年
月
日
f序号12345678910111213141516171819202122232425262728293031
项
类
项目编号11制造相关资料安装相关资料
检验项目
检验结果
结论
1资料
121314212223242526272829210
改造大修相关资料使用相关资料机房和转向站站立面积立足平台面积控制柜屏自由空间维修和检查的自由空间转动部件的防护装置固定照明电源插座主开关主开关的位置主开关容量相应开关的位置停止开关停止开关的要求绝缘电阻接地保护断相保护主电机电气控制电动机短路保护电动机过载保护制动器电气控制松闸装置盘车装置启动开关启动开关位置紧急停止装置附加急停装置自动扶梯倾斜角
2驱动和转向站
211212213214215216217218219220221222223224225226
3
311
f序号32333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162
项
类
项目编号31232132232341自动人行道倾斜角自动扶梯的导r