城镇社会医疗生育保险制度讲解及操作实务
周口市人社局医保科科长刘建军
一、基本医疗保险制度的基本框架《社会保险法》规定了我国的基本医疗保险制度由职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三项制度组成，三项制度覆盖了全体城乡居民，这是第一次将我国的基本医疗保险制度框架以法律的形式固定下来，明确了三项基本医疗保险的法律地位，而这三项制度的确立，都经历了从试点起步到全面推进的过程。二、城镇职工医疗保险制度城镇职工医疗保险制度是目前我国社会保障制度中覆盖范围最广的一种保险制度。覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，还包括个体工商户、自由职业者及其他灵活就业人员。（一）城填职工基本医疗保险制度建设历程。1、行政手段实施，改旧立新，建立健全基本框架和制度体系时期1998年之前，机关事业单位实行的是公费医疗制度，企业实行的是劳保医疗制度。这两项医疗制度的弊端，一是“多”，国家和单位对职工医疗费包揽过多，财政和企业不堪重负；二是“快”，这种制度对医院、病人双方都缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，“小病大养”“一人看病，、全家吃药”的现象很普遍；三是“低”，缺乏社会共济，医疗保障以单位自我保障为主，经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象，新老企业之间、不同行业之间的职工医疗待遇苦乐不均，引发了很多社会矛盾。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄，公费、劳保医疗制度仅限于机关事业单位、全民所有制企业及一部分集体企业职工，改革开放以后发展起来的外商
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f投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户等非公有制经济组织及城乡居民基本医疗缺乏制度安排，基本没有纳入医疗管理范围。1994年，为了解决这些问题，国务院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行了医疗保险制度改革试点，主要是探索医疗费用与个人利益挂钩、对医疗费用定额管理和大病医疗费用实行社会统筹等改革办法，称为“两江”试点。试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号），在全国范围全面进行职工医疗保险制度改革，标志着在全国建立了城镇职工基本医疗保险制度。这种制度与公费、劳保医疗制度相比有四个变化：一是改变了过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变；二是改变r