2010年怀远二院第二季度医疗质量检查通报
临床各科室：一、现病历抽查情况在医疗质量管理检查中，不定期随机抽取22份住院患者的现病历，能按规定完成的有10份，其余现病历存在不同程度的缺陷，最为严重的是：胸外科住院号6894，患者已住院15日手术后第9日，无病程记录、无必要鉴别诊断、术前小结无上级医师审签。五官科住院号7353患者住院已4日，无入院记录、无病程记录。妇产科、儿科、脑外科能够按规定要求及时完成，在此提出表扬。二、住院归档病案抽查情况医务科组织检查小组，随机抽出第二季度归档病例32份，未发现丙级病历，甲级病历27份，甲级病历率84，有效病历率100，现将临床科室存在问题通报如下：普内科：1、不能客观反映三级医师查房制度，表现在病程记录中缺副主任医师查房或主治医师查房标记；2、首页缺项较多，如地址不详细、缺各级医师签名；3、入院48小时临床诊断未注明时间；4、遗漏专科检查情况。内1科：病案号59483药物过敏是头孢哌酮舒巴坦首页却写成无药物过敏。内2科：病案号5998入院超过72小时以上无入院诊断。
f骨
科：1、不能客观反映三级医师查房；2、四史记录或描述
不全；3、个别病例出院录无医师签名，无上级医师审签；4、术前小结内容不全；5、入院48小时临床诊断未注明时间。普外科：1、少数病例无必要鉴别诊断；2、不能客观反映三级医师查房制度；3、四史缺一项记录或描述不全；4、术前小结内容不全。普遍存在问题：1、2、入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清；病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级
医师分析指导意见及执行结果。3、4、5、6、出院录没有上级医师审核签名，个别病例无医师签名。不能客观反映三级医师查房制度。首页空项填写不全。少数科室辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检
查。7、8、少数病例字迹潦草，难以辨认。个别危重病例在归档病案中无病例讨论。
三、临床科室医疗质量管理记录检查情况检查发现存在主要问题如下：内1科：2010年第二季度医疗质量小组活动记录内容不全，缺年度医疗管理工作计划，无医疗质量安全教育活动记录、临床
f用血管理登记及单病种质量控制方案。在死亡、农药中毒登记中存在：地址不详细、经治医师不详。内2科：医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合管理规定要求。脑外科：医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合规定要求。缺医疗质量安全教育活动、单病种质量控制方案及6月份1r